Cas 2 : ganglion (Maxime Battistella, Maggy Grossin, Juliette Roussel, Stéphanie Moreau)

Informations préliminaires :

- Cet ED en ligne vous permet de préparer l'ED en salle. Vous devez lire l'observation, examiner les images inclues au sein du texte ainsi que les lames virtuelles. Les lames virtuelles comportent des annotations qui vous guident ou sur lesquelles sont basées les questions posées dans le cas clinique. Vous devez répondre par écrit aux questions posées ci-dessous dans le cas clinique et vous rendrez votre copie au début de l'ED en salle. Cette copie peut, dans certaines UE (digestif), avoir valeur de contrôle continu.

- Vous pouvez vous aider du cours magistral concernant "les lésions élémentaires en pathologie", au chapitre prolifération tumorale.

- Vous pouvez aussi obtenir des informations complémentaires dans les cours magistraux de l'UE de cancérologie
- Pour utiliser les lames virtuelles, vous pouvez consulter la notice

Un homme de 60 ans, sans antécédent particulier, vient vous consulter car il a découvert depuis 4 mois un "ganglion" dans la région inguinale droite, qui grossit progressivement.

A l'examen clinique :

Ce ganglion n'est pas douloureux. La peau en regard n'est pas inflammatoire. A la palpation, vous sentez une adénopathie de 1,5 cm, dure, mobile.

A l'interrogatoire :

Il n'y a pas de notion de rapport sexuel non protégé, d'écoulement urétral, de voyage à l'étranger. Le patient n'a pas côtoyé d'animal domestique dans les derniers mois. Il n'a pas eu de blessure cutanée du membre inférieur droit.

Question 1Quels caractères vous permettent d'évoquer en priorité une adénopathie tumorale chez ce patient ?

En lien pour vous aider : des informations sur les adénopathies  isolées, multiples (polyadénopathie)...

 

 

Ce ganglion est effectivement suspect cliniquement.

Question 2Devant un ganglion cliniquement suspect, quelles atteintes tumorales devez-vous discuter ?

 

 

Le patient est inquiet, il ne souhaite pas de cytoponction ganglionnaire, ni de biopsie radioguidée, comme vous le lui proposez. 

Une exérèse chirurgicale d'emblée du ganglion (adénectomie) est donc réalisée.

Le pathologiste reçoit le ganglion au laboratoire, non fixé. Il prélève un échantillon du ganglion pour le conserver en congélation à -80°C, stocké en Tumorothèque pour d'éventuels examens de biologie moléculaire ultérieurs.

 

Exemples d'examens de biologie moléculaire permettant de caractériser certaines tumeurs :

-          recherche d'une clonalité lymphoïde B ou T, en cas de lymphome

-          recherche de translocation ou d'amplification génique spécifique pour certains lymphomes, carcinomes, sarcomes.

-          recherche de mutations somatiques spécifiques au sein du tissu tumoral pouvant être le marqueur d'un type de cancer, ou une cible thérapeutique potentielle. 

-          CGH-array ou séquençage du génome tumoral.

 

Voici la préparation histologique colorée en HES du ganglion après fixation en formol et inclusion en paraffine : lame HES cas 2 (lien simplifié)

Pour vous aider à analyser cette lame, rappel histologique d'un ganglion normal.

Question 3A quoi correspondent les différentes annotations (A, B, C, D, E) sur la lame HES cas 2   parmi les propositions suivantes ?

-          tissu ganglionnaire normal résiduel,

-          artefact technique d'arrachement dû à la coupe,

-          prolifération tumorale maligne,

-          tissu adipeux péri-ganglionnaire,

-          capsule ganglionnaire,

-          rupture capsulaire,

-          embole tumoral intravasculaire,

-          nécrose,

-          plage hémorragique.

 

 

Question 4Quels sont les signes histologiques de différenciation tumorale permettant d'évoquer un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome? Sont-ils présents (pour cela, regardez la lame HES cas 2 dans la zone tumorale à un grossissement moyen ou fort)?

Pour vous aider, rappel sur la différenciation tumorale

 

Ce ganglion est le siège d'une prolifération tumorale maligne indifférenciée à l'examen histologique en coloration HES standard. Le diagnostic morphologique est donc celui de métastase ganglionnaire d'une tumeur maligne indifférenciée.

Nous avons donc besoin de techniques complémentaires pour préciser la nature de la tumeur et le diagnostic. Nous réalisons des immunomarquages.

 

L’immunohistochimie, avec des anticorps mono-ou polyclonaux, est fréquemment utilisée en pathologie tumorale. On visualise sur les coupes tissulaires la présence de l'anticorps fixé sur la protéine d'intérêt, à l'aide d'un chromogène (voir schéma ci-dessous).
Les chromogènes utilisés le plus souvent sont la DAB (diaminobenzadine)  = couleur brune, et l'AEC (aminoethylcarbazole) = couleur rouge. 

 

Immunohistochimie en pathologie tumorale

L’utilisation de combinaisons d’anticorps, dont le choix est orienté par l’étude histologique, permet de préciser dans la plupart des cas la nature des tumeurs peu différenciées et l’origine primitive des métastases.

Des anticorps permettent de déterminer la nature des filaments intermédiaires du cytosquelette des cellules. Ces filaments ont une répartition spécifique au sein des grands types de cellules : filaments de cytokératine dans les cellules épithéliales, filaments de vimentine dans les cellules conjonctives, filaments de desmine dans les cellules musculaires, neurofilaments dans les cellules nerveuses … Ainsi un carcinome est habituellement cytokératine positif et vimentine négatif, alors qu’un sarcome a le phénotype inverse.

Les marqueurs de surface sont aussi spécifiques de types cellulaires : antigène pan leucocytaire (leucocytes), antigène épithélial de membrane (cellules épithéliales), Neural Cell Adhesion Molecule (NCAM)(cellules nerveuses et neuro-endocrines) ….

Des marqueurs cytoplasmiques correspondant à des produits de sécrétion ou des molécules fonctionnelles sont aussi exploitées : mucines (adénocarcinomes), chromogranine (cellules neuro-endorines), HMB45 (mélanocytes), thyroglobuline (thyroïde) ….

Des anticorps dirigés contre des molécules ayant une valeur pronostique ou thérapeutique sont de plus en plus utilisés. Ainsi, la quantification des récepteurs hormonaux dans les noyaux des cellules tumorales de l’adénocarcinome du sein renseigne sur la possibilité de donner un traitement anti-hormonal à la patiente.

 

Voilà les images de deux immunomarquages réalisés sur  le ganglion du patient :

-          Immunomarquage pour les cytokératines (Anticorps AE1-AE3) (voir lame) - lien simplifié

-          Immunomarquage pour la protéine S100 (voir lame) - lien simplifié

 

La protéine S100 est présente à l’état normal dans les cellules dérivées de la crête neurale (cellules de Schwann, mélanocytes, cellules gliales), les chondrocytes, les adipocytes, les cellules myoépithéliales et les macrophages. Elle est impliquée dans de nombreuses fonctions intracellulaires et extracellulaires. Elle est impliquée dans la régulation de la phosphorylation des protéines, les facteurs de transcription, l’homéostasie calcique , la dynamique des constituants du cytosquelette, les activités enzymatiques, la croissance et la différenciation cellulaire et la réponse inflammatoire.

 

Les cellules tumorales n'expriment pas les cytokératines (absence de marquage) Elles expriment fortement la protéine S100 (présence d’un marquage brun cytoplasmique et nucléaire.

Question 5Quelle est maintenant votre principale hypothèse diagnostique ?

 

 

ANNEXES

On distingue les métastases par voie lymphatique, comme chez ce patient (la métastase est située dans la zone ganglionnaire drainant le territoire cutané de la tumeur primitive), et les métastases par voie hématogène (dissémination des cellules tumorales dans divers organes par voie sanguine). 

Tous les cancers n'ont pas le même potentiel métastatique lymphatique ou hématogène. 

Last modified: Tuesday, 23 February 2016, 3:00 PM