Cas clinique (avec questions sans réponses)

Stéatose - Hépatite alcoolique aiguë - Cirrhose
Dr Jérome Cros

Hôp Beaujon et Université Paris Diderot

octobre 2011


Préambule : à des fins didactiques, ce cas ne traitera que de la maladie alcoolique du foie et de son évolution. L'alcool n'est bien sur pas la seule cause de cirrhose.
Voici les principales autres maladies hépatiques pouvant évoluer vers la cirrhose :
- Hépatopathie virale chronique B ou C
- Pathologies auto-immunes (Hépatite auto-immune, Cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive)
- Maladies héréditaires (Hémochromatose génétique, Maladie de Wilson, déficit en alpha 1 antitrypsine...)
- Syndrome métabolique


Rappels d'histologie (cliquez sur les photos pour agrandir)

L'unité fonctionnelle hépatique s'appelle le lobule. Schématiquement il s'agit d'une structure hexagonale dont les coins correspondent aux espaces portes et qui est centrée par une veine centrolobulaire. Le sang, drainant le système digestif, arrive au niveau du lobule par une branche terminale de la veine porte, chemine dans les sinusoïdes, le long des travées hépatocytaires, et est drainé par les veines centrolobulaires qui confluent pour former les veines sus-hépatiques.


Un espace porte renferme trois structures principales. Celle de plus grand calibre est une branche de la veine porte. Les vaisseaux de plus petit diamètre, à paroi épaisse, sont les branches de l'artère hépatique. Les canaux biliaires collecteurs, de taille variable, sont revêtus par un épithélium simple cubique ou cylindrique. Les hépatocytes sont organisés en travées anastomosées, dont l'épaisseur est d'une seule cellule, et entre lesquelles le sang circule vers la veine centrolobulaire. Les sinusoïdes sont bordés par une couche discontinue de cellules, qui ne reposent sur aucune membrane basale et qui sont séparées des hépatocytes par un espace virtuel à l'état normal (espace de Disse) ; celui-ci se draine dans les lymphatiques portaux.





Histoire clinique

    Un homme âgé de 50 ans est hospitalisé en raison d'un ictère et d'une altération modérée de l'état général. L'interrogatoire ne note pas d'antécédent médico-chirurgical. L'interrogatoire évalue la consommation d'alcool entre 80 à 100 g d'alcool/j, depuis l'âge de 40 ans, essentiellement pendant les repas. Le patient ne prend aucun traitement médicamenteux.

    L'examen clinique montre un état général globalement conservé, un discret surpoids.et un ictère modéré isolé. L'abdomen est souple et indolore, sans ascite. Il n'y a pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ou d'hypertension portale. L'échographie hépatique révèle un foie discrètement augmenté de taille (flèche hépatique = 15 cm), non dysmorphique, homogène et hyperéchogène, sans anomalie des voies biliaires, ni signe d'hypertension portale.

Question 1
Comment calcule-t-on une consommation d'alcool? A partir de quelle consommation journalière chronique est-on à risque de développer une pathologie hépatique?


Les signes cliniques et le bilan biologique font évoquer une hépatite alcoolique aigüe d'intensité modérée.

Une biopsie hépatique est réalisée afin de déterminer le stade évolutif de la maladie alcoolique du foie et rechercher des signes associés (images 1 à 3 - cliquez sur les photos pour agrandir).

Question 2
Décrivez les lésions pointées dans les 3 images.




L'évolution clinique et biologique est favorable après un traitement adapté. Le malade regagne son domicile après 8j d'hospitalisation en refusant le suivi alcoologique proposé.

Quatre ans plus tard, alors qu'il n'a plus jamais consulté, il est hospitalisé en raison d'un tableau de décompensation ictéro-oedémato-ascitique. L'interrogatoire montre une poursuite de la consommation  alcoolique, de l'ordre de 100 g/j et une fatigue importante depuis 6 mois.

L'examen clinique notait une franche altération de l'état général, un ictère, des signes d'hypertension portale (œdèmes des membres inférieurs bilatéraux, une ascite et des angiomes stellaires de la poitrine) et des signes biologiques d'insuffisance hépatique sévère. Une biopsie hépatique est effectuée, montrant l'aggravation des lésions hépatiques. Le patient est pris en charge et proposé à la transplantation hépatique qui sera réalisée si le sevrage alcoolique est effectif. Après 8 mois de suivi, il est transplanté.

Photos de la pièce opératoire (cliquez sur les photos pour agrandir).

Question 3
Décrivez l'aspect macroscopique du foie.

Examinez un prélèvement de ce foie sur la lame virtuelle 1. lame 1

Question 4
A quoi correspondent les éléments indiqués par des flèches ? (cliquez sur l'onglet annotation à droite. Items a, b ,c, d)

Question 5
Quel est votre diagnostic?

Question 6
Quel est le mécanisme de la toxicité hépatique de l'alcool? 

Question 7
Quelles sont les conséquences physiopathologiques de la cirrhose?
Last modified: Wednesday, 1 February 2012, 4:35 PM