Cas clinique


Réaction inflammatoire et bourgeon charnu
Dr Maxime Battistella,
Hôp St-Louis et Université Paris Diderot
octobre 2011



Un homme de 40 ans, sans antécédent particulier, se blesse le doigt lors d'une séance de bricolage, avec le tournevis qu'il utilisait pour fignoler un abri de jardin.

Le tournevis crée alors une plaie cutanée (synonymes : ulcération, ou encore perte de substance) qui est comme une "agression" de l'intégrité tissulaire.


Au même titre que d'autres stimuli (physiques, chimiques, infectieux, etc...), ce stimulus physique va engendrer une succession de phénomènes réactionnels connus sous le nom de réaction inflammatoire.

L'inflammation est décrite cliniquement depuis l'antiquité, décrite par Celse en 30 avant JC
comme l'association de 4 signes locaux cardinaux :


Rougeur (Rubor)      -     Chaleur (Calor)       -       Gonflement (Tumor)      -      Douleur (Dolor)



 
Question 1:

Quels phénomènes tissulaires et/ou moléculaires (mécanismes physiopathologiques) expliquent la survenue de chacun de ces 4 signes cliniques ?



Ces 4 signes correspondent à la première phase de l'inflammation telle que nous la concevons actuellement :
- la phase vasculo-exsudative.

   
Cette phase associe :    - congestion active
                                        - oedème exsudatif (riche en protéines)
                                        - diapédèse leucocytaire (margination des leucocytes, adhérence des leucocytes aux cellules endothéliales, puis                                           passage trans-endothélial des leucocytes entre les jonctions intercellulaires des cellules endothéliales)




 
Question 2 :
Dans quel ordre les différentes cellules sanguines sont-elles recrutées localement sur le site de la réaction inflammatoire ?




Les 3 phases de l'inflammation, après la phase vasculo-exsudative, sont :

- la phase cellulaire : constitution du granulome inflammatoire commun

        Le granulome inflammatoire commun correspond à l'accumulation de différentes variétés cellulaires provenant :
                - du sang : polynucléaires, monocytes, lymphocytes
                - du tissu conjonctif local : fibroblastes, cellules endothéliales, histiocytes résidents


- la phase de détersion :
élimination de toutes les substances indésirables du foyer inflammatoire
                    - substances exogènes : bactéries, corps étrangers
                    - substances endogènes : débris cellulaires (pus, nécrose), liquide d'oedème

- la phase de cicatrisation :
reconstitution du tissu conjonctif détruit (par le stimulus déclenchant et pendant les phases précoces de la réaction inflammatoire) par un nouveau tissu néoformé.


Ces 3 phases ne sont pas mutuellement exclusives dans le temps ni dans l'espace, et peuvent co-exister dans différents territoires d'un même foyer inflammatoire.


Sous le microscope, les différentes phases de l'inflammation et de la cicatrisation sont regroupées
 dans
le bourgeon charnu, selon une organisation spatiale rappelant leur chronologie.



Revenons à notre patient, chez qui la plaie par tournevis au doigt a évolué.

Cliniquement : Au cours des 48 premières heures, la plaie s'est comblée d'un tissu saillant rouge framboisé (cf. image ci-dessous).
Il nous apprend qu'il n'a pas fait de soin particulier sur la plaie, qu'il a laissée à nu pendant 2 jours, en continuant à bricoler.



                Nous sommes face à un bourgeon charnu hypertrophique : le tissu de granulation produit pour combler la perte de substance est trop abondant (trop grand par rapport à la perte de substance, donc hypertrophique), et fait saillie au-dessus du plan de l'épiderme.




Histologiquement :

Découvrons la lame du bourgeon charnu hypertrophique : lame virtuelle 1


Vous pouvez voir sur cette lame, où l'épiderme est en bas et le derme profond en haut :

- un épiderme aminci soulevé par le bourgeon charnu,

- une ulcération centrale : interruption de l'épiderme qui est remplacé par un exsudat fibrino-leucocytaire.

- sous cette ulcération : une riche vascularisatieon capillaire, parfois groupée en bouquets, où les cellules endothéliales sont turgescentes. Ces vaisseaux siègent dans un tissu conjonctif oedémateux, infiltré par des cellules inflammatoires polymorphes (lymphocytes, histiocytes, polynucléaires neutrophiles).

- plus en profondeur, une fibrose avec de rares cellules inflammatoires.


 
Question 3 :

La lame virtuelle 1 présente plusieurs zones annotées. Que contiennent ces zones respectivement (QCM, une ou plusieurs réponses possibles) ?

Zone A :                                                                            Zone B :
    a- des capillaires congestifs                                                 a- lymphocytes
    b- de la fibrine    
                                                                 b- polynucléaires neutrophiles
    c- des polynucléaires neutrophiles                                        c- histiocytes
    d- l'épiderme normal                                                            d- cellules géantes

Zone C :                                                                            Zone D :
    a- des capillaires congestifs                                                  a- de la nécrose
    b- un tissu conjonctif oedémateux                                          b- de la fibrine
    c- une fibrose dense                                                             c- un exsudat protéique
    d- de la nécrose                                                                   d- des hématies

Zone E :                                                                            Zone F :
    a- un épiderme hyperplasique                                                a- un infiltrat inflammatoire polymorphe
    b- un épiderme ulcéré                                                           b- une fibrose
    c- le derme                                                                          c- des capillaires
    d- un épiderme aminci                                                          d- du tissu adipeux



Plus tardivement, le bourgeon charnu hypertrophique peut évoluer vers une phase plus chronique comme sur la lame virtuelle 2.


Question 4 :

Quelles différences principales voyez-vous entre cette lame et la précédente ?





   
Last modified: Thursday, 17 January 2013, 4:39 PM