Cas clinique (avec questions sans réponses)

INFLAMMATION "SPÉCIFIQUE" D'ORIGINE INFECTIEUSE

Dr Aurélie Fabre, Dr Claire Danel

Hôp Bichat et Université Paris Diderot

octobre 2011


Pour utiliser les lames virtuelles, vous pouvez consulter la notice

Un homme de 40 ans, non fumeur, avec des antécédents de tuberculose dans l’adolescence, est adressé pour hémoptysie.

 

            La tuberculose est une maladie infectieuse et contagieuse due au bacille de Koch (BK) qui entraine des lésions nécrotiques le plus souvent situées dans la partie supérieure des lobes pulmonaires.

 

Une hémoptysie est une expectoration (crachat profond) de sang provenant des voies respiratoires sous glottiques (trachée, bronches, poumon) dont la source est soit la vascularisation pulmonaire à basse pression soit le plus souvent la vascularisation bronchique à haute pression.

 

  • La radio pulmonaire et le scanner mettent en évidence une lésion cavitaire partiellement comblée du lobe pulmonaire supérieur gauche.

Radio pulmonaire                                                                    Scanner

                       
 

Question 1 : Par quelles techniques peut-on avoir accès à cette lésion pour en caractériser la nature ?

 

Le poumon est un organe profond dont l'étude anatomopathologique se base sur deux types de prélèvements cytologiques (cellulaires) et tissulaires.
Les prélèvements cytologiques portent sur des liquides (spontanés ou induits); exemples: expectorations (crachats profonds), aspiration bronchique, lavage broncho-alvéolaire, liquide d'épanchement pleural.
Les prélèvements tissulaires sont obtenus soit par l'intermédiaire d'un bronchoscope (biopsies), soit pas abord externe trans-thoracique radioguidé, soit par par geste chirurgical.
 
L'ensemble de ces prélèvements est adressé au laboratoire d'anatomie pathologique où différentes techniques sont mises en œuvre (cf cours magistraux 1 et 2).
 
  • Dans un premier temps un lavage alvéolaire a été effectué.
 
  • Lavage broncho-alvéolaire NORMAL (coloration de MGG) 
Le lavage broncholavéolaire est réalisé au cours d'une endoscopie bronchique et son contenu reflète le compartiment parenchymateux alvéolaire.
Plusieurs types cellulaires sont présents, surtout des cellules inflammatoires et quelques cellules ciliées bronchiques (flèche violette).
Chez le sujet sain, la population inflammatoire dominante est de type macrophagique (>80%) (cercle bleu). Les autres types cellulaires sont les lymphocytes (cercle rouge), les polynucléaires neutrophiles au noyau polylobé (flèches jaunes) et les polynucléaires éosinophiles au cytoplasmes orangé granuleux, et au noyau bilobé (flèche verte).


  • Lavage broncho-alvéolaire (LBA) du patient (coloration de MGG)

Question 2: Quelle est la population cellulaire prédominante dans le LBA de ce malade ?

 
Question 3: Que vous suggère le fait qu’elle prédomine ?

 

Question 4: Qu’allez vous rechercher ?

 

Question 5: Que vous évoque cet aspect (cercles 1 et 2) ? Comment confirmer votre hypothèse ?

 

L'inflammation est dite "spécifique" quand elle comprend des caractères morphologiques particuliers permettant d'orienter le diagnostic étiologique. Elle est évocatrice d'une cause ou d'un groupe de causes (nécrose caséeuse de la tuberculose, réaction folliculaire, cellules géantes à corps étrangers, aspects de certaines viroses) et il est possible de mettre en évidence, dans les tissus, l'agent causal: parasites, champignons, germes, ou corps étrangers.

  • Lavage broncho-alvéolaire du patient (coloration de GROCOTT)

Cette photo représente une coloration argentique de Grocott qui est utilisée pour mieux mettre en évidence et caractériser certains agents pathogènes.

Question 6 : Que voyez vous (QCM- une seule réponse)

A-    rien

B-    des germes

C-    des virus

D-    des BK

E-     des éléments fungiques


 

  • Un traitement adapté est mis en place, les symptômes persistant, une décision d’exérèse chirurgicale est prise en RCP.

RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire réunissant des cliniciens, des radiologues, des thérapeutes et des pathologistes pour décider de la prise en charge des malades quelle que soit la pathologie (par exemple oncologie, infectieux,…)

 

  • PHOTO MACROSCOPIQUE: Coupe d’un lobe pulmonaire supérieur
1- plèvre, 2- parenchyme normal, 3- branche artère pulmonaire, 4- bronche, 5- cavité, 6- coque fibreuse 
  •  PHOTO MACROSCOPIQUE: Fort grossissement de la lésion

Le matériel indiqué par les flèches est d'aspect nécrotique, purulent et partiellement liquéfié.
Le pigment noir correspond aux dépôts de poussières inhalées appelés anthracose (charbon , tabac, autres...) 

 

L’étude sous le microscope de prélèvements cellulaires et tissulaires permet une analyse plus précise de la lésion, de son type, de sa sévérité et son retentissement sur l’organe, ici le poumon.


  • Poumon normal (rappel de l'histologie pulmonaire sur une coloration standard HES)
 Sur cette lame microscopique, repérer différents territoires du poumon normal (plèvre, parenchyme, bronchiole, artère pulmonaire, dépôts anthracosiques)

  • Poumon lésionnel du patient (coupe colorée par l'HES)
Question 7: Décrivez les territoires 1 à 6 ; quels remaniements observez vous ?
 

Question 8 : Comment classeriez vous cette réaction inflammatoire ?

 

Il est important chez ce patient ayant des antécédents de tuberculose, de rechercher des granulomes avec des cellules épithéloïdes, des cellules géantes et de la nécrose caséeuse. En effet, le diagnostic différentiel reste celui de la réactivation de la tuberculose ancienne. Le traitement étant différent, ce diagnostic doit être éliminé.

 

  • Poumon lésionnel du patient (coupe colorée par la coloration spéciale de Grocott)
Question 9 : Que permet de préciser cette coloration spéciale sur le contenu de la cavité ?
 

Question 10 : Comment classer précisément cet agent pathogène ? Pourquoi est-ce important ?

Last modified: Wednesday, 1 February 2012, 4:32 PM