Cas 4 : Pathologie tumorale du côlon

Claire Benet, Philippe Bertheau


Observation et questions :

Cas clinique
Mai 1997
Mr D., 57 ans, consulte son gastro-entérologue suite à la découverte de traces de sang dans les selles lors d'un test de dépistage Hémocult. Ce test permet de dépister de manière précoce les carcinomes colorectaux, de manière simple, dans le cadre d'un dépistage organisé à l'échelle nationale, ciblant certaines catégories d'âge.

Le gastro-entérologue prescrit quelques examens complémentaires, et réalise une coloscopie. Au cours de celle-ci, il découvre une petite lésion en saillie à la surface de la muqueuse du colon sigmoïde (voir photo ci-dessous)


Vue endoscopique de la lésion.

Le reste de la coloscopie est sans particularité.
Il réalise l'exérèse de cette lésion à l'aide d'une anse diathermique.

D'une manière générale, on distingue deux types de polypes selon le mode d'insertion à la muqueuse colique. Les polypes sessiles (à base d'implantation large, autrement dit plus large que haut) et les polypes pédiculés (base d'implantation étroite appelée "pied" du polype, donc plus haut que large). Ceci est illustré sur la figure ci-dessous.


 

Question 1 : Quel est le type (sessile ou pédiculé) du polype visible sur la lame virtuelle de l’adénome? (Lien simplifié)

La lésion est envoyée au laboratoire d'Anatomie et Cytologie Pathologiques pour analyse.
Le médecin en charge du prélèvement répond :

"Adénome tubuleux du côlon en dysplasie de bas grade.

Absence de prolifération tumorale maligne".

Cette lésion présente en effet tous les signes histologiques (architecturaux et cytologiques) de bénignité d'une tumeur, à savoir :

-Caractères macroscopiques:
Tumeur bien limitée
Refoule les tissus avoisinants sans les envahir

-Caractères histologiques:
Bonne différenciation, régularité cellulaire
Mitoses rares et normales
Continuité de la membrane basale sous-épithéliale

Peu ou pas de remaniements nécrotiques, inflammatoires et hémorragiques

-Caractères évolutifs:

Croissance lente

Absence de récidive après exérèse complète
Absence de dissémination à distance


Même s'il s'agit d'une tumeur bénigne, l'adénome (tumeur épithéliale glandulaire bénigne) peut présenter des signes histologiques plus ou moins atypiques (= dysplasie de bas grade, puis dysplasie de haut grade) qui le rapprochent peu à peu de l’adénocarcinome (= tumeur épithéliale glandulaire maligne) d’abord in situ puis infiltrant.

Voici un petit schéma illustrant d'une façon imagée la séquence de transformation progressive d'un épithélium normal en un carcinome d'abord in situ puis infiltrant:

Séquence Dysplasie - Carcinome

 

Question 2 : Comparez, sur la lame virtuelle de l’adénome, l'aspect des noyaux (taille, agencement) et de la mucosécrétion de l'épithélium entre la zone adénomateuse (annotée "Zone 1") et la muqueuse presque normale au niveau du pied (annotée "Zone 2"). Notez ces différences sur votre copie.




(................................ les années passent...................................)



Juin 2007.
Monsieur D était perdu de vue quand il consulte à nouveau son gastroentérologue parce qu'il a eu une émission sanglante accompagnant des selles. Il signale également qu'il se sent fatigué depuis quelques semaines et qu'il a perdu 4 kilos en deux mois, ce qui ne lui était pas arrivé depuis longtemps...
Le médecin l'examine, lui prescrit un bilan biologique et réalise une coloscopie lors de laquelle il découvre au niveau du haut rectum, une tumeur ulcérée, bourgeonnante en périphérie, d'allure infiltrante.


Le patient est opéré. Deux photos de la pièce de colectomie ont été réalisées avant et après fixation formolée.

Aspect macroscopique de la tumeur du côlon à l'état frais:

Aspect macroscopique d'un adénocarcinome du côlon à l'état frais

Aspect macroscopique de la tumeur du côlon après 24 heures de fixation formolée:
Aspect macroscopique d'un adénocarcinome du côlon après fixation formolée

 

Question 3 : Quelle est la taille approximative de la tumeur sur cette pièce opératoire ?


A l'examen anatomo-pathologique, cette lésion présente tous les signes architecturaux et cytologiques de malignité d'une tumeur, à savoir :

 

-Caractères macroscopiques:

Tumeur mal limitée, pas de capsule

Remaniements: nécrose, hémorragie

-Caractères histologiques:

Faible différenciation (variable selon les tumeurs)

Anomalies cytonucléaires

Rupture des membranes basales

Remaniements nécrotiques et hémorragiques

 

-Caractères évolutifs:

Croissance rapide

Envahissement loco-régional

Récidive possible après exérèse complète 

Dissémination à distance: emboles lymphatiques, métastases

Evolution spontanée vers le décès du patient

 

La tumeur est faite en effet de glandes d'architecture très anormale avec des cellules atypiques (sur la lame, une annotation "détails de l'adénocarcinome" vous montre ces aspects). Par ailleurs, la tumeur est parfois nécrosée (voir annotation "nécrose" sur la lame).



Question 4 : Identifiez parmi les repères A à F placés sur la lame virtuelle d’adénocarcinome infiltrant du côlon, la tumeur et les différentes couches de la paroi colique normale


Question 5 : Sur la même lame, la zone G montre une zone tumorale.

Quelle est la couche la plus profonde de la paroi colique normale envahie par la tumeur ?


Cinq ans plus tard en 2012, le patient est asymptomatique et fait simplement l'objet d'un suivi clinique et endoscopique régulier.

Last modified: Thursday, 18 February 2016, 3:36 PM